Declaración Jurada de Salud y Autorización de Geolocalización

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    Departamento/provincia/distrito de destino:

    Teléfono celular de contacto incluyendo el código de ciudad:

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    Indique los países o ciudades visitados en los últimos 15 días:

    ¿Es usted Padre, Madre de familia y/o tiene algún familiar a cargo?

    Indique su itinerario para llegar a su destino final
    Dirección completa+ departamento/provincia/distrito de destino:

    ¿Cuál es el medio de transporte hasta su destino final?

    Fecha de partida:

    UD. Es

    Información de domicilio durante el aislamiento
    Dirección completa+ departamento/provincia/distrito de destino:

    Indique las personas con quienes estará acompañado en el domicilio de aislamiento
    Apellido paterno:

    Apellido materno:

    Nombre:

    Edad:

    Síntomas de familiar o acompañante:

    Género de familiar o acompañante:

    Información de domicilio real, después del aislamiento

    Dirección completa + departamento/provincia/distrito de destino:

    Indique las personas con quienes estará acompañado en su domicilio real

    Apellido paterno:

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    Nombre:

    Edad:

    Síntomas de familiar o acompañante:

    Género de familiar o acompañante:

    ANTECEDENTES DE SALUD
    ¿Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVID-19) en los últimos 14 días?

    ¿Usted es personal que trabaja o trabajará en un Establecimiento de Salud?

    ¿Usted presenta alguno de estos síntomas?

    ¿Tiene usted alguna de las siguientes enfermedades?

    ¿Le hicieron pruebas de COVID 19 antes de subir al avión?

    ¿Puede solventar los gastos de transporte aéreo, terrestre, marítimo?

    ¿Puede cubrir los gastos de traslado al hotel, hospedaje y alimentación?

    Debe aceptar las condiciones

    Central de Atendimento

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