Nome Completo (obrigatório)

CPF (obrigatório)

Caso esteja realizando o preenchimento em nome de menor que não possua o documento, utilize o CPF do responsável.

Telefone

E-mail (obrigatório)

Endereço completo no Brasil (obrigatório)

SINTOMAS
Febre?
SimNão

Tosse?
SimNão

Dificuldade respiratório/falta de ar?
SimNão

Dor de garganta?
SimNão

HISTÓRICO DE EXPOSIÇÃO
Último local de procedência

Países visitados nos últimos 14 dias

Você já foi diagnosticado com Covid-19
SimNão

Se sim, quando você recebeu o diagnóstico?

HISTÓRICO DE VACINAÇÂO
Você foi vacinado contra a Covid-19?
SimNão

Qual foi a vacina utilizada?

Até o momento recebeu quantas doses?

Qual a data da última dose recebida?