Nome Completo (obrigatório)
CPF (obrigatório) Caso esteja realizando o preenchimento em nome de menor que não possua o documento, utilize o CPF do responsável.
Telefone
E-mail (obrigatório)
Endereço completo no Brasil (obrigatório)
SINTOMAS Febre? SimNão
Tosse? SimNão
Dificuldade respiratório/falta de ar? SimNão
Dor de garganta? SimNão
HISTÓRICO DE EXPOSIÇÃO Último local de procedência
Países visitados nos últimos 14 dias
Você já foi diagnosticado com Covid-19 SimNão
Se sim, quando você recebeu o diagnóstico?
HISTÓRICO DE VACINAÇÂO Você foi vacinado contra a Covid-19? SimNão
Qual foi a vacina utilizada?
Até o momento recebeu quantas doses?
Qual a data da última dose recebida?
