Apellido paterno:

Apellido materno (y de casada si figura en el pasaporte):

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Teléfono celular de contacto incluyendo el código de ciudad:

Número de teléfono fijo de contacto incluyendo el código de ciudad:

Correo electrónico:

Información de su domicilio en Perú

Dirección completa, departamento/provincia/distrito/calle y número de destino:

Indique la persona con quienes estará acompañado en el domicilio de aislamiento

Apellido paterno:

Apellido materno (y de casada si figura en el pasaporte):

Nombre:

Edad:

Género de familiar o acompañante:
FemeninoMasculino

Antecedentes de salud

¿Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVID-19) en los últimos 14 días?
SiNo

¿Usted ha tenido indicación de aislamiento o cuarentena en los últimos 14 días?
SiNo

Actualmente, ¿Usted presenta alguno de estos síntomas?
Fiebre (Fever)Tos (Cough)Dolor De Garganta (Sore Throat)Problemas Para Respirar (Difficulties to breath)Malestar General (General Malaise)Congestión Nasal (Nasal Congestion)Ninguno De Los Anteriores (None Of The Above)

Debe aceptar las condiciones

Declaro bajo juramento, contar con resultado negativo de prueba molecular (rt-PCR o antigénica) otorgado dentro de las 72 horas previas a la fecha de viaje.

Acepto la geolocalización de mi celular declarado.

Declaro bajo juramento, que los datos registrados en la presente aplicación son fidedignos.